讓醫療機構“敢進”，讓參保群眾“敢用”，讓創新醫藥“敢研”，讓資本市場“敢投”……在國家倡導建立多層次醫療保障體系的大背景下，構建基本醫保和商業保險對創新藥械的多元支付機制，有助于讓創新藥械更可及，同時推動生物醫藥產業高質量發展。專家認為，未來藥險融合發展還需多方共同努力，充分發揮多元支付的積極作用，實現全產業鏈的價值共創。

　　藍海市場：多方共擔、多元支付待提升

　　近年來，如何建設多層次醫療保障體系、推動商業健康保險發展，從支付端形成“多方共擔、多元支付”的體制一直是國家重點關注的問題。

　　“完善多元支付體系，商業健康險不可或缺。”全國政協委員、對外經貿大學保險學院副院長孫潔認為，要達到充分發揮多元支付的積極作用，需要解決三大問題。一是商業健康險缺乏數據獲取，無法精算定價與提供精準保障；二是商業健康險定位不清晰、產品同質化嚴重；三是商業健康險創新藥保障供給有待提升。

　　以銀發人群為例。據國家統計局數據顯示，2023年末60歲及以上人口已占全國人口的21.1%，意味著中國已經邁入中度老齡化社會，隨著老齡化加深和人們壽命的不斷延長，老年人的養老服務需求也在逐漸增加，引發全社會對銀發人群健康保障需求的關注。

　　作為醫保的重要補充，商業健康險亟須承擔起減輕醫療支出壓力與養老負擔的重任。但當前針對銀發群體的保險產品面臨的核心問題之一，是市場上很少有真正針對老年人身體狀況和風險特征量身定制的產品，導致產品的專屬性不強、有效供給不足。

　　以阿爾茨海默病為例，據統計，我國約有1000萬阿爾茲海默病患者，預計到2050年將超過4000萬。但因對阿爾茨海默病的認知和重視程度嚴重不足、醫療成本高、家庭照護負擔重，使其成為我國銀發人群醫療健康保障難點之一。目前，多家保險公司已經推出了專屬的保險產品，將預防服務、早期篩查等納入保單權益，減輕患者的經濟壓力。然而，對于新獲批的創新藥物，許多保險產品存在嚴重的滯后性，無法及時覆蓋。

　　日前，鎂信健康與衛材中國進行戰略簽約，并推出腦安康記憶守護計劃，針對阿爾茨海默病醫護的三大難點，提供針對性解決方案。提升創新藥物可及性，鎂信健康總裁王潤東表示，鎂信健康一直致力于有效連接藥企、商業健康險、醫療服務提供方等多個主體，融合產業資源，提升創新藥物可及性，為患者提供更完善的健康保障。未來希望與藥企、保司、養老機構等各方攜手，將更多創新藥械融入中高端醫療險，甚至是百萬醫療險中，讓患者獲得更好的醫療資源，用上更好的藥。

　　多位行業人士也提到，加強銀發人群健康保障，特別是在高值創新藥的使用上，商業保險可以從費用、項目、效率三個方面對基本醫保進行補充。同時對于商業保險而言，因銀發人群是保險產品創新的藍海，囊括更多的高值創新藥也可為商業保險用戶提供更具價值感的服務，可以增強商業保險的市場競爭力，拓寬受眾人群。

　　乘數效應：醫保商保數據融通共享

　　從支付端形成“多方共擔、多元支付”的機制，有望為民眾用上“新藥、好藥、特藥”提供有力保障，同時促進保險行業有效進行產品與服務的創新，促進醫療行業進入“高研發投入-高市場回報-高研發投入”的良性創新循環。

　　孫潔認為，未來多元支付體系的發展應注重兩個方面：一是基本醫療保障要發揮對罕見病、創新藥械的費用減緩功能；二是發揮商業健康險的進一步保障作用。而商業健康險的發展需要政策支持，例如，相關政策助力打通醫院、醫保、商業健康險的數據共享，有利于保險公司打造更精準、實用的商業健康險產品。

　　一直以來，由于缺乏相應醫療、醫保的數據作支撐，制約了保險公司開發老百姓尤其是特殊病種、特殊人群所需健康產品的開發能力，導致商業健康險產品的服務與創新陷入惡性循環。孫潔建議，積極利用人工智能、大數據等前沿科技，實現公立醫院的病人和疾病數據以及醫保部門各種疾病的費用報銷數據與商業健康險公司共享，推動保險公司積極拓展市場，借助數據進行精算，開發出更符合大眾需求的健康保險產品，同時實現精準定價。

　　在上海，醫保商保的數據率先實現了融通共享。今年1月，上海市醫保局與市數據局、上海保交所聯合正式啟動“上海市醫保大數據創新實驗室（商業保險）”，在全國范圍內首次規范流程、形成機制，面向商業保險開放脫敏后的醫保數據，目前已為多款商業健康保險產品開發，進行大數據測算。下一步在現有基礎上，將進一步深化醫保大數據實驗室的建設，更好發揮醫保數據要素的乘數效應。

　　上海模式：協同打造“三醫聯動”

　　一家注冊在上海的國際化創新生物制藥公司，他們自主研發的首款某創新藥物，于去年6月納入上海“滬惠保2023版”國內特定高額藥品目錄。目前該產品在上海實現“零”突破，已在上海8家三級公立醫院臨床使用，自2023年8月至2024年1月，該產品已惠及上海患者人數逾2900人；該公司的另一款創新藥，在上海的三級公立醫院臨床應用從13家增加至18家，自2023年8月至2024年1月，已惠及上海患者人數逾2600人，同比增長46%。

　　據悉，“滬惠保”保障責任中創新特藥種類高達38種，在上海注冊、持有、研發、生產的就達28種。

　　另一家注冊在上海的專注于靶向創新藥物研發的創新醫藥公司，今年自主研發的兩款1類新藥成功續約國家醫保目錄，并納入上海市生物醫藥“新優藥械”產品目錄。這兩款產品已在多家上海市級醫療機構進入臨床使用，2023年下半年兩款創新藥上海市場銷售金額同比分別增長36%和105%。

　　這些案例都是上海加強“醫保、醫療、醫藥”聯動協同，讓創新藥械入院更加暢通，讓創新藥械更可及的寫照。

　　去年，上海七部門聯合印發關于《上海市進一步完善多元支付機制支持創新藥械發展的若干措施》，提出九大類、28條重點支持措施，建立完善多元支付機制，推動將更多優質的創新藥械納入基本醫保和商業健康保險支付范圍，提升創新藥械的可及性和可負擔性。

　　協同打造“三醫聯動”的發展格局，上海醫療保障局局長夏科家表示，‘28條’希望實現一個政策效果，那就是，讓醫療機構“敢進”，讓參保群眾“敢用”，讓創新醫藥“敢研”。醫藥研發需要更大的投入，我們從后端給予企業信心之后，鼓勵這些企業在前端更愿意研發，讓資本市場“敢投”，這些效果初步在顯現。

　　通過基本醫保和商業保險對創新藥械多元支付機制，有力地推動了上海生物醫藥產業高質量發展。數據顯示，2023年上海醫療機構采購國談創新藥金額108億元，同比增長73.1%；2023年，上海生物醫藥產業規模9337.32億元，可比增長4.9%；今年1月，上海90%的三級醫院和72%的二級醫院采購了創新藥，83%的三級醫院和45%的二級醫院采購了創新醫療器械，效果初步顯現。（記者 王淑娟 上海報道）